A6工作室魏然

骗保案例

老太太坐在小板凳上摔倒随即死亡,报保险公司后即火化,保险公司未派员查勘,也未提示尸检。本案死亡原因如何认定,意外险是否应当赔付呢?

【基本案情】

      2012年2月,75岁的翟奶奶和儿子坐在门口晒太阳,突然毫无征兆的倒地,呼之不应,数分钟后心跳停止。体表无伤痕,无血迹,也未送医。儿子想起买过“家庭人身意外伤害综合保障险”,遂通知了同村的保险业务员。业务员向公司报案,并陪同家属在派出所做了笔录。

      次日,遗体火化,没有尸检,保险公司也未派员查勘。3天后,镇保健所出具医学死亡证明一份(证明1),记载“直接死因:摔倒死亡,诊断依据:死后推断”。家属理赔遭拒,持此证明起诉,要求支付保险金10万元。

      保险公司委托第三方调查,报告(附视听资料)显示:1、数名邻居称:死者近年老年痴呆,但没有就诊过,数名兄弟姐妹智力异常、英年早逝;2、镇保健所称,存在另一份死亡医学证明(证明2),记载“致死疾病:心肌梗死,根本死因:老死,诊断单位:未就诊,生前诊断:三天前食欲下降,曾患智力障碍,继而发展为老年痴呆”。家属因保险公司拒赔,又回来闹,才又出具了新的“摔倒死亡”的证明。



【争议焦点】

      保险公司是否应当支付保险金?也即,本案死亡原因是意外,还是疾病,是否属保险责任。



【一审判决】

      保险公司支付保险金10万元,理由:1、死者生前从未就诊、抢救,保健所出具的两份死亡证明,均系事后推断,其既未现场勘查,也未尸检,结论均不能采信。死者先摔倒继而死亡的事实,有当事人陈述、派出所证明为证。保险公司认为死因为疾病,无证据证明;2、第三方调查报告不能证明被调查人身份,真实性不认可。



【判后分析】

      “意外险”,故名思义,只赔意外伤害,不赔疾病(条款另有约定的除外)。意外伤害,指因“外来的、突发的、非本意的”的事件导致的伤害,疾病属被保险人自身原因,不在赔偿范围。这里面有三层含义:遭受了意外事故,受到伤害,意外是遭受伤害的直接原因(近因)。


保险责任
      第五条  在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。
(一)身故保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的,保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
      第六条 因下列原因之一,直接或间接造成被保险人身故、残疾的,保险人不承担给付保险金责任:  (五)被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩导致的伤害,但意外伤害所致的流产或分娩不在此限;

 

      本案中,老人从小板凳上毫无征兆地倒地,无流血、无外伤,数分钟后死亡。死亡的直接原因是什么,是因为摔倒导致死亡呢,还是因为濒死而失控倒地呢?这么低的高度,能直接导致死亡吗,即便伤及颅脑,死亡也需要一个进展的过程,在这么短时间内过世,更像是 “猝死”情形。

      根据WHO的定义,“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死”。猝死的特征是时间很短,死亡原因不明,一般认为1小时以内死亡者多为心源性猝死。从最早一份死亡证明来看,推断为“心肌梗死”,也是基于当时情形和医学常识得出,符合“心源性猝死”的医学表现。由于生前病史来自家属口述,当时未起诉,可信度高。实践中,只要医疗机构认定为“猝死”,即认为疾病导致,即可认定不属赔偿范围。但是,在本案的两份死亡证明均未提及“猝死”字样,“猝死”是医学概念,非医疗机构无法给出认定。


猝死

      世界卫生组织(WHO)的猝死定义:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。

      从发病到死亡多长时间才能认定为猝死呢?具体的量化时间目前尚无公认的统一标准,分别有人认为其从发病至死亡的时间在1小时、6小时、12小时和24小时之内,有人认为也包括48小时之内的死亡者。世界卫生组织认为的时间是6小时之内。目前公认的是发病1小时内死亡者多为心源性猝死。

来自国家卫健委



      死亡原因需要法医鉴定,但本案是当时报案,次日即火化,没有尸检,对于死因的证明责任应当怎么分配? 通常来讲,保险责任的举证责任在于被保险人,责任免除的举证责任在于保险公司。也即,原告要先证明死因是意外,属于意外险的保险责任范围,才能得到赔付,否则保险公司有权拒赔。从告提交的 “摔倒死亡”证明来看,在未能现场堪验的情况下,只是是记载摔倒和死两个事件发生的时间顺序,不能得出摔倒系死亡直接原因这样的结论。一审判决在两份死亡证明均未采信的情况下,径行得出摔倒导致死亡的结论,似有不妥。

      但是,当日报案后,保险公司并未派员查勘,也未要求家属尸检,处理过程保险业务员陪同在侧,原告有理由相信保险公司认可本次事故属于保险责任,从而错过了进行尸检、查明死亡原因的时机,导致失去了鉴定条件。通常法院会认定这是保险公司的重大过失,由其承担不利后果。因此一审判决尚算合理。

      本案中我们代理保险公司,在二审中达成调解,按50%赔付5万元结案。


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