A6工作室魏然

理赔管理经验碰撞

万元以下小额快赔已经成为财险公司理赔标配,由于万元以下案件占比高、金额小的特点,成为公司内部风险管控一个盲点。某公司审计部门针对万元以下小额快赔案件进行了一次例行稽核审计,结果不容乐观。针对发现问题,我们审计专家给出如下建议,欢迎大家一起交流。

通过前期审计工作发现,自实施小额案件快赔政策以后,万元以下案件案均和报案量成明显上升趋势,反映在案件质量维度可以看出个案欺诈、违反理赔实务处理、案件超赔问题凸显。针对以上发现的问题,拟建议采取以下举措:
一、科学授权、严格监督
“没有监督的权力必然导致腐败。为提升小额案件理赔时效,减少中间审批环节,赋予一线作业人员自主权限是当下最直接有效的手段。但是由于一线人员的工作环境、工作年限、职业技能和职业操守的参差不齐,快赔权限也需差异授权。
1、主城区查勘员流动性大,信息透明,而县区查勘员流动性小,业务环境相对封闭,更容易诱发人情案件、关系案件,因此自主定损权限主城区可适当大于县区。
2、通过授权考试方式,以业务能力区分授权权限,避免从业时间越长,权限越大的惯性思维。权限动态调整,以季度考核指标为参照,及时调整权限。对于出现问题的查勘人员,主动收回定损权限,下次考评合格后重新授权。
3、对于一线作业人员的授权,也需要进行必要的监督和管控。快赔权限监控可以采取系统规则和不定期抽检相结合方式。
在理赔系统中,通过设置风控规则,监控小额快赔案件常见风险问题。由稽核审计人员集中作业,以碰撞逻辑、维修逻辑、配件属性逻辑、价格逻辑为维度,实现以规则区分案件质量,对触发风控规则的案件流转至人工复核环节进行审核。从而改变过去以金额线划分案件审核的管控手段,避免再出现4999元、9999元定损金额案件问题。
4、对机构快赔整体情况实施不定期抽检制度,抽检结果和处罚结果定期公示。稽核人员根据每月快赔指标变化、对指标异常或持续恶化的团队,进行案件质量抽检。抽检结果及时公示,让一线理赔人员时刻保持高度警觉状态,知道有第三只眼睛对其案件质量进行监控,对理赔高压线心存敬畏。

二、对症下药,治病救人
本期专项审计,发现了较为明显的一线理赔人员参与保险欺诈的现象。但是也不能简单的将欺诈现象简单归咎于查勘定损人员职业操守和道德品质问题。好的管理制度是驱人向善的,欺诈的本源是人,车和人都是载体,了解人性才能做好风险控制。
为提升快赔案件质量,除科学授权、合理监督等外部手段外,更应该加强理赔人员主观因素的管控力度。快赔审计发现的欺诈和超赔问题的根源,可以归结为理赔人员的主动参与和被动消极怠工两个原因。对于有明显主动参与保险欺诈、利用理赔权限获取非法利益、达到法定金额限度者,必须主动调离理赔岗位,必要时移交司法,并在内部进行公示、以儆效尤。对于被动参与,消极怠工的人员,本着治病救人的态度,采取多种管控手段,提升风险意识和反欺诈能力。
1、建立健全保险公司内部欺诈风险管理制度和机制
2018年2月,中国银保监会发布的《保险反欺诈指引》,明确指出“保险机构应当承担欺诈风险管理的主体责任,建立健全欺诈风险管理制度和机制,规范操作流程,妥善处置欺诈风险,履行报告义务。”因此建立健全欺诈风险的管理制度和机制,规范操作流程是做好反欺诈工作的先决条件。在理赔流程中设置两条业务模式,第一条是针对正常出险客户的日常理赔服务模式,另外一条是针对疑似欺诈案件的疑案处理模式。
2、制定理赔打假奖惩制度,营造全员反欺诈氛围
建立科学、合理的反欺诈奖励办法,提高发现欺诈案件和成功打击欺诈案件的理赔人员进行奖励,充分调动保险公司各环节员工反车险欺诈的积极性。同时,按照月度、季度、年度对反欺诈成功案例进行统计汇总,评选出经典打假案例,在系统内部进行分享学习,同时评选出月度、季度、年度的理赔打假明星,进行通报表扬并再次进行物质奖励,让积极参与车险反欺诈的优秀人员同时获得精神和物质方面嘉奖,树立反欺诈光荣的标杆形象,营造全员反欺诈的氛围。
3、积极开展反欺诈培训,建立终身教育培养体系
建立常态化的反欺诈培训制度,定期组织欺诈经验交流和经典案例分析活动,邀请国内知名的车险反欺诈专家为理赔人工授课。与此同时,还要邀请保险行业之外的专家,例如公安、鉴定、法医等专业人士,与保险公司理赔人员交流经验。使公司理赔人员普遍掌握反欺诈案件的专业技能,提高理赔人员对车险欺诈行为的识别和后续的调查能力。
在反欺诈培训内容方面,必须增加反欺诈相关法律内容。通过法律知识的普及,让理赔人员理解车险反欺诈不仅仅是维护公司利益的风控行为,更是维护全社会公平、正义的社会风气,反欺诈是与一种违法犯罪行为作斗争等方式,树立理赔人反欺诈的使命感和责任心。同时,通过对反欺诈法律条文的熟练掌握,也能够在与车险欺诈者博弈过程中,打击欺诈者的侥幸心理,发挥关键作用,有利说服欺诈者主动承认欺诈事实,中止欺诈行为,提升车险反欺诈的成功率。


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