A6工作室魏然

理赔探讨

人保李金松老师针对“商用车”理赔各环节的薄弱之处,带来了他多年的理赔工作经验及想法,探讨和起草相关减损降赔标准化动作,让各岗位有的放矢,依章可循。

    2019年以来,理赔中心按照公司要求,以减损降赔为主要工作目标,深化内部机构改革,完善理赔流程。针对商用车理赔各环节的薄弱之处,同时根据我个人多年的理赔工作经验加之一些想法,探讨和起草相关减损降赔标准化动作,让各岗位有的放矢,依章可循,涉及八个岗位,建议各岗位按照指引规范操作,将减损降赔按照标准流程处理:

一、 查勘岗

     查勘员接到报案后,要五分钟联系报案电话,并在半小时内到达现场查勘,减损要点动作:

      1.核实驾驶员信息,核实半挂车驾驶员准驾车型是否相符,是否是在实习期内,核实超实习期的驾驶证背面是否有考试合格章。

      2.核实行车证信息,是否正常年审。

      3.核实车辆大架号是否正确,完整,规范。

      4.10吨以上普货车辆现场登录中交兴路网站核实车辆信息和事故时间,地点是否相符。截图上传系统,如有不符及时上交稽查组调查。对确定施救费用,也有重要意义,发现需要施救的,必须核查运行轨迹,如果事故后,仍然有运行轨迹的,不予支持拖车费用的赔付

      5.拍照现场事故照片,并根据了解情况,绘制现场草图,责任清晰的,要现场告知车主初步判断的责任,并告知如果出现责任不公情况,保险公司可以协助车主申请复议。

      6.涉及车物损定损案件,必须将此“您车车牌***,涉及车辆和物损定损,请及时通知我司维修地点,便于我司及时定损,未及时通知造成车辆损失无法确定的,您将承担不利责任。”信息通过理赔系统或者手机发送短信到车主手机。对于发现有诉讼倾向的,可以主动沟通当事人可以协商,可以共同委托第三方公估机构,共同定损,并及时上报主管主任,避免诉讼产生,但是要求必须提供我司专票。

      7.涉及人员伤亡的,要及时索取三者人伤信息,家属电话,住院信息,及时通知人伤跟踪岗。

      8.对于需要施救的,客户索要我司施救标准的,可以简单按照1元每吨每公里计算,不报销二次拖车费用。吊车费用按照25吨吊车1000元每次计算,施救发票必须提供我司专票,超标准及时反馈主管主任。

      9.车主定损事故车辆,要通知车主到我司合作定损点定损,集中定损拆解。未到定损点的,必须征得主管主任同意后,方可处理,不得随意到其他修理厂自行拆解。

二、 定损岗

      定损员接到定损通知后,要马上联系车主,及时定损。减损要点动作:

      1.查看抄单确定车损保额,注册登记日期,核实车辆市场实际价值,确定定损方式。

      2.根据市场实际价值发现车辆保额超市场价格的,要及时反馈主管主任,并由主管主任向承保司部发送车损保额超市场价值告知函,提醒司部此类车型承保大致市场价格。

      3.定损配件要及时拍照,并注明损失部位,轮胎必须自担10%起步,所有配件价格一律按照舍去抹零到十位数上,对于不能更换的配件,车主要求更换的,要求车主自担,自担价格协商解决。

      4.对于大件,尽量推荐修理厂使用驾安配供货模式,可是采取直供和撮合两种方法,尽量使用本地供货商,减少供货时间,以副厂高仿配件为主要配送方式。

      5.对于车主要求过高,并有诉讼倾向的,要及时反馈主管主任和承保司部经理,通过司部,车队的关系来协商价格,以不超诉讼金额为依据,经过司部和主管主任共同会商,可以委托合作的公估公司,共同定损。避免出现诉讼超赔。

      6.定损时通知车主索赔要提供我司专票,可以代开或者直开。没有专票的,扣减10%。

      7.定损完毕后,要及时通知车主和修理厂定损金额,尽量让车主在定损单签字,或者录音等保留证据。

      8.配件录入完毕后对于残值一项,扣残金额不低于配件金额的4%,低于扣残比例的要经过主任室审批,走钉钉会商处理。

三、 未决岗

      未决管理岗要第二天调取前一天的报案清单,逐案联系案件,根据大小额之分,催办小额案件通过查勘定损员及时处理,大额案件要审核案件性质,缺少资料,及时补充齐全。减损要点动作:

      1.10吨以上普通货车系统内没有查勘员上传中交兴路估计截图的,要补充调查,登录中交兴路网站核实车辆信息和事故时间,地点是否相符。截图上传系统,如有不符及时上交稽查组调查,发现需要施救的,必须核查运行轨迹,如果事故后,仍然有运行轨迹的,不予支持拖车费用的赔付

      2.大额案件,超两万案件,及时询问事故经过,并提供责任建议,有明显责任不公情况,要及时通知车主申请复议,如果有责任未出,但是初步有不公责任,可以上报主管主任会商,委托律师等第三方协调责任,对于降低责任的,给予补偿相关费用。

      3.对于已经定损完毕的损失,索赔资料明确的,可以采取分项理算的模式,先给予赔付,特别是驾安配供货案件,必须及时理算,同时及时和驾安配公司索要专票,对于正常定损案件,也要索要我司专票,不能提供的,扣减10%并通过钉钉审批处理。

      4.资料收集齐全后,未决岗要重点审核证件是否有效和漏审,是否是实习期,实习期后是否有考试合格章,是否有超载登记,酒驾等拒赔免赔情况,发现问题及时上报主管主任审核,并通知承保司部共同协商,并及时向承保司部索要投保提示,如若没有需要汇报主管主任,向司部发送承保问题提示函。

      5.对于非全责案件,三者有人伤等情况损失严重的,可以主动提示车主可以进行代位车损处理,等人伤索赔时,再进行追偿,避免三者起诉完毕。车主无法获得赔偿,又再次要求我司代位赔付,造成追偿困难。

四、 人伤岗

      人伤岗在接到查勘员或者专线通知人伤跟踪时,要及时联系伤者家属,并到医院探视,核实伤者伤情,住院费用,工作单位,家庭成员,护理人员等相关信息。减损要点动作:

      1.发现伤者重伤,费用很大,死亡等情况要及时上报主管主任,发现农村户口的,要通过调查公司核实伤者户口性质,并锁定,避免他人唆使编造城镇性质,造成损失扩大。本身就是城镇户口的,要主动告知家属我司可以按照流程给予伤残鉴定,三期评定,进行自主调解,无需法院即可赔付。

      2.对于调解过程中,伤者是农村户口,而提供城镇材料,比如租房协议,用工合同等,必须展开调查,调查困难的,要通过主管主任,委托调查公司,进行第三方调查,核实户口性质。

      3.对于三者人伤是电动三轮车的,不能按照机非事故上浮比例,因为市场上绝大部分电动三轮都超过电动车标准,申请鉴定可以认定为机动车。其他行人,电动车等可以按照机非事故处理,但是上浮比例不能超过诉讼标准,可以通过钉钉审批形式会商处理。

      4对于人伤自己已经咨询律师或者律师自行协商的案件,本着比诉讼标准低为原则,充分发挥主观能动性,主动调解,主动向主管主任汇报,采取特事特办的方式,钉钉审批处理,避免诉讼带来额外损失。

五、 法务岗

      法务岗接到诉讼传票后,要及时和原告联系,询问诉求,区分合同诉讼还是侵权诉讼,区分车物损诉讼还是人伤诉讼,核实定损岗,人伤岗,未决岗是否都主动联系案件,是否有主动化解矛盾的过程,没有的要上报主管主任对前一岗位进行追责,如果有主动化解过程,了解当时情况,争议交点,衡量诉讼成本,再次协商能否化解矛盾,撤诉处理。减损要点动作:

      1.对于合同类案件,要针对不同情况,区别对待,有拒赔,免赔情况的,要核实是否有投保提示,是否可以通过风险代理的形式采取应对,没有投保提示的单位,要汇报主管主任发送承保问题提示函;对于金额争议的,车物损类要通过定损员核实争议金额大小,衡量诉讼成本,在减少损失的情况下,及时化解,避免升级,造成损失扩大。对于车损类诉讼,不同意调解的,采取自行委托公估公司评估,并调查维修过程,核实维修金额的方式,和法官据理力争,争取最大减损。对于车辆已到报废程度案件,可以申请鉴定车辆实际价值,或者自行评估实际价值,争取降低风险。

      2.合同人伤类基本都是车上人员,要会同人伤岗,核实伤残鉴定,三期,药费等情况,户口性质有异议的,可以采取调查方式取证,减损要点与人伤岗相同

      3.对于侵权类的诉讼涉及车物损和人伤的案件,可以参照合同类案件进行处理,区别在于侵权案件调解相对困难,调解时尽量索要我司专票。

      4.涉及车物损明显超标恶意诉讼案件,法务岗要汇总详细情况,核实修理厂家,或者发票开出厂家,判决之后,将判决书和了解的情况交稽查组,通过稽查组调查维修过程,与判决书不符的,争取保险欺诈调查,进行赔付后的追缴处理。

六、 核报岗

      核损报价岗是对查看定损员定损车物损的复核和定价岗位,对定损员提交配件是否可以更换,价格是否合理进行系统判断。减损要点动作:

      1.对于商用车大件必须明确驾安配供货是第一要务,没有驾安配供货的配件必须说明合理情况,并通过主管主任钉钉审批才可以正常核报。

      2.系统内价格是市场标准价格,核报价格必须总体下浮比例,商用车特殊不下浮价格的,也要通过会商处理,因为商用车大部分为金属材质,残值扣减比例不能低于配件价格的4%,有特殊情况走钉钉审批会商处理。

      3.明显更换条件不足配件,必须明显扩损才能更换,扩损必须有明显缺损部位,切割和断裂配件。

      4.对于车辆更换配件价值高于五千元配件跟换,原则上必须复勘修复配件,并系统留言复勘后核报有效。

      5.核损报价岗对于车物损案件核定,原则上都要求索要我司专票,定损完成案件系统留言索要发票,诉讼案件除外。

七、 稽查岗

      稽查岗是对案件真实性进行核实,对外部骗保行为进行打击,对内部员工的违规行为进行追责。减损要点动作:

      1.针对查勘定损岗对在工作中发现的问题案件,及时进行调查,可以联合第三方调查公司,同时和公安部门建立长期合作关系,包括刑警队,经侦队,交警队,派出所这四个基层公安部门,这是反欺诈的重要基础部门,稽查岗必须维护好这几个部门的人员关系,通过警保联动方式,定期进行座谈,讨论,并参加必要的培训。同时对于检察院的监督职能也不可忽视,检察院对于公安部门,法院系统具有先天的监督优势,与检察院联合对于法院判决执行错误的案件进行抗诉和违法调查,是监督法院系统秉公执法的有利条件。

      2.针对商用车在理赔环节存在套牌问题,各单位对于在案件处理过程中发现有套牌嫌疑的,应当立即展开调查工作,工作重点首先要到车管所调取车辆验车照片,对比事故车辆照片,查找有利证据。其次,通过交警部门调取车辆的行驶轨迹,验证出险的处理过程是否一致。第三,一旦发现轨迹不符的,应到刑侦大队进行立案,通过公安部门查处。

      3.针对商用车在理赔过程中虚报损失,增加赔偿金额的案件,特别是通过诉讼环节判决的案件,稽查组接到转交案件后,要核实修理厂地址,维修情况和修理厂进件清单,大部分都是虚高,只是金额多少的问题,掌握修理厂证据后,就要对车辆维修情况进行复勘,将证据链做充分。以点带面,可以顺着修理厂的线索追加其他车辆。

八、 管理岗

      管理岗包括各分中心分部的主任,商用车大案组,人伤法务分部主任,车险分部主任,理赔中心主任,副主任。管理岗主要工作:对于所有商用车案件,进行协调司部融合,对外谈判优惠打折幅度,车物损的审批,施救费用的厘定,人伤伤残和三期费用的最终确定等。超权限案件和省公司的沟通协调。减损要点动作:

      1.管理岗负责各岗位发现的承保存在问题,比如保额超过市场实际价值,投保提示未扣章或者签字,老旧车型对于车损和自燃险的控制承保的问题,必须逐案汇总台账,并登记损失金额,应当按照每季度,向承保司部汇报因为承保问题造成超赔严重的案件,同时台账向理赔中心主任室报备。理赔中心主任室要在司务会等场合,向主管承保的领导汇报,提醒承保存在的漏洞,建议承保部门及时整改。

      2.各分部分中心主任有义务定期询价各地区的商用车实际交易金额,分车型和年款,并向承保司部建议相似车型,降低保额投保,限制某些年限车型承保车损险和自燃险。在源头上减少保险虚报风险。

      3.各层级管理岗人员在本辖区内的商用车定损金额协商,公估公司协商,诉讼案件的审核调解都要全流程参与,并指导查勘定损员完善处理流程。

      4.对于商用车专票的开具,管理岗必须联合司部到车队,修理厂主动宣导专票信息,并协商开具专票的具体流程。

      5.基层管理岗都是驾安配工作的第一负责人,驾安配的工作开展必须作为第一要务。驾安配的使用原则是在减损降赔的前提下,最大限度的使用供货模式。同时积极建立本地化供货平台,化解供货矛盾,及时理算已经供货的案件,提高各修理厂的积极性。

作者:沧州人保 李金松


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