A6工作室致力于所有保险欺诈案例的分析和讲解,前期我们集中于车险相关的欺诈案例,并非我们不重视寿险的反欺诈工作,而是我们创作团队,清一色的财险出身。近期,群主有幸结识了几位寿险反欺诈工作的同行,群主便主动请求分享一些寿险方面的案例,没想到这几位朋友爽快的答应了。

    今天就是我们第一个寿险案例,题目是《投保前异地匿名住院 不如实告知投保后遭拒付》。在正式讲解前,群主我先简单介绍一下寿险基础知识。 寿险,是与财产险相对应而言的,保险标的是人的身体和生命。最常见的保险形式就是,在约定保险期限内,如果发生了约定的重大疾病,就由保险公司支付约定的理赔金。 这点与车险相对应比较,不难理解。

    寿险的骗保形式,相对车险而言,手段更为单一。带病投保,是一种非常常见的形式,我们叫他“逆选择”,与车险的“倒签单”情况类似。先啰嗦这么多,我们来看案例。

   2012年11月04日,李某成为其儿子李某新投保了一份两全保险,同时附加重大疾病保险10万。投保时,投保人称李某新投保前身体健康,无病史。

    2013年12月11日李某成报案称,被保险人李某新查出患“霍奇金氏淋巴瘤”,索赔10万元。

    投保近1年就出险,触碰理赔风险因子。保险公司的调查人员,随即展开了调查。工作人员先后走访了当地7家大型医院,排查病案室、病理检验科、彩超室排查,虽有同名同姓人员住院信息,但经核对后均排除为被保险人的可能性,故均未发现被保险人投保前的病史资料。

    经在被保险人居住地走访村卫生室了解得知,被保险人平素身体状况良好,曾因肺炎在门诊治疗,未听说罹患重大疾病的情况。

    案件至此,已经可以结案了。但是我们细心的调查人员,在当地调查时,从一个小卖部得知,被保险人好像患病1年,但具体是不是肿瘤不太清楚。而另一个村民称被保险人曾因病前往M市进行就诊,但具体时间记不清了。

    M市作为省会城市,医疗条件明显高于被保险人所在的城市。会不会被保险人是异地治疗呢。调查员随后驱车前往M市医学院附属医院进行排查,经在医院病案室以李某新进行检索,未发现符合被保险人信息的住院治疗,随后以姓名及疾病名称进行检索排查,发现案号0369788,姓名李新的患者在2012年11月3日因霍奇金淋巴瘤住院治疗,调查员随即提供材料要求复印该病历资料,经查看病历复印件病历首页及入院记录内容为“患者李新,性别男,出生日期为2002年8月28日,联系人李某成,关系为父亲,病历中现病史记载患者于2月前无明显诱因出现发热,曾在当地医院给予抗炎治疗,在2012年9月18日前往M市医学院附属医院就诊,胸部CT检查提示纵隔肿瘤,因患者不配合活检出院。

    核对信息中患者姓名“李新”与被保险人姓名李某新有一字之差,经查验病历中的联系人电话于投保人李某成的联系电话相符,综合评判该病历中的李新即为被保险人李某新。

    调查员经向投保人讲解保险法相关内容及涉及保险诈骗的法律后果,并表示利用医学DNA手段可对M市医学院李新的病理切片进行鉴定。最终投保人最后,一年前查出儿子患有“淋巴瘤”。因无力支付高昂的治疗费,变伙同同村的保险代理人,制造了这起带病投保的保险骗保案件。

    该案虽然拒赔了,这是结尾还有一个小插曲。保险公司的调查人员,发现被保险人家庭确实经济困难,便自发发起了爱心捐款活动。短短几天的时间,便筹集到10万元的爱心捐款,用于被保险人的治疗。

点评几句:

    对有预谋的投保骗保案件,客户匿名且异地住院治疗,并放弃使用农合报销,有较大的隐蔽性。在当地医院排查无果的情况下,通过观察被保险人居住地周边情况,扩大排查范围,并前往邻近地市重点医院排查,发现相近姓名的住院信息,并通过调阅的病历首页登记的住院人员信息,最终确定被保险人带病投保的事实。